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No.392【お客様を増やす方法は足元にある】-2006.2.8
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36号-ヒューマンエラーへの対応を確実に- プリント メール
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2006/06/09 Friday 12:52:58 JST
36号-ヒューマンエラーへの対応を確実に-

ある会社の更新審査(3年間の運用の効果を判定する審査)の場面です。
審査員は品質管理責任者に対してインタビューを行っています。

  • 審 査 員:この1年間の是正処置の実績は何件ありますか?
  • 管理責任者:この1年間では、全社で10件です。是正処置報告書がこれです。
  • 審 査 員:なるほど、各部門とも積極的に取り組んでいますね。それでは是正処置報告書を1件づつ見せてもらいましょう。積極的に取り組んでいるのは素晴らしいですが、原因分析欄を見るとほとんどのケースで「社員の理解不足」とされていますね。ですから、対策は「社員への周知徹底を行った」になるのですね。同じケースで再発は起こっていませんか?
  • 管理責任者:正直なところ、結構再発しています。その都度再徹底は行っているのですが。
  • 審 査 員:ほとんどのケースで原因分析欄に書かれていた「社員の理解不足」というのは正しかったのでしょうか?この原因究明が的確でないために再発防止ができていないかも知れませんよ。
  • 管理責任者:ほとんどが社員の手違いで発生しているヒューマンエラーですから、私たちは「社員の理解不足」や「認識不足」と意識しているのですが。
  • 審 査 員:ヒューマンエラーと言っても色々の場合があります。入社間もない社員ばかりで本当に経験が少なくてミスが発生した場合には、会議で周知したり、勉強会を実施することが対策になるでしょう。皆様の場合はISOの運用も3年になりベテラン社員が多い様ですから、理解度は十分に進んでいると思いますので、さらに突っ込んで原因究明を進めることが必要です。少し慣れるまで苦労するかも知れませんが、根気よく「原因究明」が出来るまで判子は押さないで再検討を実施して下さい。管理責任者が納得できるまで検討させて下さい。
  • 管理責任者:分かりました。全社で「原因究明」を頑張ってみます。

    この事例のように、積極的に是正処置に取り組んでいるけれど、再発防止につながっていないケースがあります。それは原因究明を的確に行っていないことが大きな原因です。特に人的ミス(ヒューマンエラー)に対して、「人のミスだから教育の徹底」と短絡的に対策を立てている場合がよく見られます。今回はヒューマンエラーの改善について検討します。

Ⅰ.ヒューマンエラーの整理
一言でヒューマンエラーと言っても色々なケースがあります。会社で起こっているヒューマンエラーはどのパターンか整理しましょう。

iso36.gif

Ⅱ.ヒューマンエラーの対策
さらに下記の分析を行うことで、対策が見えてきます。

    パターン
    原因分析
    対策例
    Aパターン
     ①基準・手順を作っていなかった 基準・手順の制定
     ②基準・手順が適切でなかった 基準・手順の見直し
     ③基準・手順が管理されていなかった 文書管理の見直し
    Bパターン
     ①基準・手順を知らなかった 周知方法、教育計画の見直し
     ②能力不足で基準・手順通り出来なかった 能力向上の教育の実施、アウトソーシング
     ③基準・手順に従う気がなかった 個人面談、カウンセリングの実施
    Cパターン
     ①業務計画が適切でなかった、無理があった 作業計画立案の手順の見直し
     ②ミスが発生しやすい要注意工程だった 作業手順の見直し
     ③手順の想定外の事態が発生した 想定外の事態の原因究明の実施

    Ⅲ.まとめ
    ヒューマンエラーが発生した時には、今までの分析から一歩踏み込んで分析をすることで原因が見えてきます。原因分析が的確であれば、正しい対策が打てます。原因分析の充実を図りましょう


最終更新日 ( 2006/06/09 Friday 12:56:08 JST )
 
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